دکتر احتشام فر

مالاریا
Ehteshamfar.com
11/09/02 جمعه
PDF Print E-mail
( 14 رای )
Malaria_plas_vivax_11 مالاریا مهم‌ترین بیماری انگلی و یکی از مسایل مهم بهداشتی تعدادی از کشورها بخصوص کشورهای گرمسیری دنیا است. بروز سالیانه مالاریا در جهان از جمع همه موارد ایدز، سل و سرخک 5 برابربیشتر است. 300 تا500 ميليون نفر با ظهور علائم باليني مالاريا در سال به بيماري مبتلا مي شوند و در هر دقیقه در دنیا سه کودک از مالاریا جان خود را از دست می دهند. مالاريا به تنهايي سبب بيش از 70 درصد مرگ و مير هاي كودكان در جهان سوم مي باشد. بار اقتصادی این بیماری به تنهایی چند برابر بعضی بیماریهای پر سر و صدای دنیا ی امروز است. این بیماری به صورت عفونت حاد در بیشتر موارد وخیم و گاهی طولانی و با ویژگیهای تب متناوب و لرز، کم‌خونی و بزرگی طحال و گاه با ویژگیهای ساده یا کشنده دیگر خودنمایی می‌کند. اهمیت این بیماری به خاطرشیوع زیاد و مرگ ‌ومیر آن قابل توجه‌ است. کلمه مالاریا یک کلمه ایتالیایی و به معنای هوای بد است و منظور از آن تعریف بیماری با ویژگیهای تب متناوب است که ایتالیایی‌ها در گذشته وجود آن را ناشی از هوای بد و مناطق باتلاقی می‌دانستند. بیماری مالاریا با نامهای دیگری چون پالودیسم، تب و لرز، تب نوبه و تب متناوب نامیده می‌شود
عامل بیماری: تک‌ یاخته ای از جنس پلاسمودیوم است. که دارای چهار گونه بیماری زا در انسان به نام های پلاسمودیوم فالسیپاروم، عامل تب سه ‌یک بدخیم یا مالاریای فالسیپاروم، پلاسمودیوم ویواکس، عامل تب سه ‌یک یا مالاریای ویواکس، پلاسمودیوم مالاریه، عامل تب چهاریک یا مالاریای مالاریه و پلاسمودیوم اوال، عامل تب سه‌ یک یا مالاریای اوال است. مالاریای اوال تا کنون در ایران دیده نشده ‌است. اگرچه این ۴ گونه بیماری مهمی را ایجاد می‌کنند اما بیماری ایجاد شده توسط پلاسمودیوم فالسیپاروم شدیدتر است و حتی گاهی منجر به مرگ می‌شود. انگل مالاریا توسط پشه‌ای به نام آنوفل به انسان منتقل می‌شود که شامل چندین گونه می‌باشد

PHIL_3405_lores1چرخه زندگی انگل: میزبان اصلی انگل پشه آنوفل ماده است. دوره جنسی (اسپوروگونی) انگل در این میزبان و دوره غیر جنسی (شیزوگونی) در بدن انسان طی می شود. علاوه بر این سلولهای جنسی در انسان به وجود می‌آید که اصطلاحاً به آن دوره گامتوگونی می‌گویند. هنگامی که پشه آنوفل ماده آلوده به انگل مالاریا از انسان خونخواری می‌کند اسپوروزوییت‌های موجود در غدد بزاقی پشه آنوفل به انسان منتقل می‌شود. اسپوروزوییت‌ها به سلول‌های کبد وارد شده و پس از رشد وتکثیر به شیزونت تبدیل می‌شود. شیزونت‌ها پس از بالغ شدن مروزوییت‌ها را آزاد و وارد جریان خون می‌کنند و سپس وارد گلبول‌های قرمز می‌شود و در آنجا پس از مرحله تشکیل حلقه به تروفوزوییت تبدیل می‌شود. تروفوزوییت پس از بلوغ گلبول‌های قرمز را پاره کرده دسته‌ای از این تروفوزوییت‌ها به جریان خون محیطی رفته و به سلول‌های جنسی نر (میکرو گامتوسیت) و سلول‌های جنسی ماده (ماکروگامتوسیت) تبدیل می‌شوند و دسته دیگر وارد گلبول‌های قرمز سالم شده و در آنجا پس از تکثیر و رشد دوباره به شیزونت تبدیل می‌شوند و این شیزونت‌ها، مروزوییت‌ها را آزاد می‌کنند و این مروزوییت‌ها وارد گلبول‌های قرمز سالم شده و چرخه دوباره تکرار می‌شود. چنانچه پشه آنوفل ماده سالم از خون بیمار تغذیه کند سلول‌های جنسی وارد بدن پشه می‌شود و چرخه جنسی انگل آغاز می‌شود. در معده پشه سلول‌های جنسی نر و ماده باهم لقاح پیدا می‌کنند و تبدیل به سلول تخم (زیگوت) می‌شوند. سپس سلول تخم دراز و متحرک می‌شود که در این حالت به آنها اووکینت می‌گویند. اووکینت‌ها در دیواره معده پشه رشد کرده به اووسیست تبدیل می‌شوند. اووسیست‌ها رشد کرده و بعد از پاره شدن اسپروزوییت‌ها آزاد می‌شوند و این اسپوروزوییت‌ها وارد غدد بزاقی پشه شده و چنانچه این پشه فرد سالمی را نیش بزند این اسپوروزوییت‌ها وارد بدن فرد شده و چرخه دوباره تکرار می‌شود
لازم به ذکر است چرخه جنسی در پشه در حدود ۱۰ تا ۲۰ روز طول می‌کشد و پشه حدود ۱ تا ۲ ماه آلوده می‌ماند. چنانچه پشه زودتر از ۷ تا ۱۰ روز شخصی را نیش بزند شخص به مالاریا مبتلا نمی‌شود. در مدت دوره کمون شخص آلوده هیچگونه علامتی ندارد و اسپوروزوییت‌ها حداقل ۸ روز و حداکثر چند ماه بعد از سلول‌های کبدی خارج می‌شوند. علت بروز لرز در بیماران مبتلا به مالاریا پاره شدن گلبول‌های قرمز است که اولین علامت در حمله بیماری است سپس بروز تب و ورود انگل به داخل خون و تعریق که در مرحله آخر و هم‌زمان با ورود انگل به داخل گلبول قرمز اتفاق می‌افتد. چنانچه خون شخص مبتلا به مالاریا به بدن شخص سالمی تزریق شود فرد سالم مبتلا به مالاریا می‌شود چون دسته‌ای از سلولهای جنسی می‌توانند مستقیماً به اسپوروزوییت تبدیل شوند
مالاریا می‌تواند از مادر بیمار به جنین منتقل شود. در ابتلا به مالاریای فالسیپاروم در هر حمله حدود ۱۰ درصد از گلبول‌های قرمز پاره می‌شود و به همین علت احتمال مرگ زیاد و ادرار به رنگ قهوه‌ای یا سیاه دیده می‌شود. انگل‌های پلاسمودیوم اوال و پلاسمودیوم ویواکس مرحله غیرفعال کبدی دارند، بطوریکه می‌توانند ماه‌ها ویا سالها به صورت نهفته باقی بمانند و چنانچه تشخیص داده نشوند ممکن است دوباره فعال شوند و وارد جریان خون بشوند بدون اینکه شخص بیمار علایمی داشته باشد

دوره نهفتگی یا کمون: مدتی است که بین گزش پشه آلوده تا آشکار شدن نشانه‌های ظاهری بیماری و از همه شایع‌تر تب وجود دارد. مدت دوره کمون بسته به نوع انگل و طبیعت بیماری متفاوت است. این مدت در مالاریای فالسیپاروم به طور متوسط ۱۲ (۹تا۱۴)روز، در مالاریای ویواکس ۱۴ (۸تا۱۷)روز، در مالاریای مالاریه ۲۸ (۱۸تا۴۰)روز و در مالاریای اوال ۱۷ (۱۶تا۱۸)روز است. مالاریا از طریق نیش پشه، جفت، سرنگ در معتادان یا انتقال خون می تواند انتقال یابد

منبع عفونت: منبع مهم بیماری افرادی هستند که اصول بهداشتی را رعایت نمی‌کنند و کمتر از دیگران درصدد درمان خود هستند، بیشتر کودکان ۲تا۹ ساله هستند که به علت عدم ایمنی و تعداد زیاد گامتوسیت (سلول جنسی) در خون محیطی، خوابیدن در اوایل شب و نداشتن پوشاک مناسب برای بیماری عوامل مناسبی هستند 

malaria_symptoms1 ناقل بیماری: پشه آنوفل ناقل و میزبان نهایی انگل مالاریا است. از بین ۴۸۳ نوع آنوفلی که در دنیا شناسائی شده‌است ۷۰ گونه قادر به انتقال بیماری مالاریا می‌باشند که از این میان ۴۰ گونه در مناطق مختلف جهان به عنوان ناقل اصلی مالاریا شناخته شده‌اند. در ایران ۲۹ گونه آنوفل انتشار دارد که تا کنون ۷ گونه از آنها به عنوان ناقلین قطعی بیماری مالاریا شناخته شده‌اند. تعداد زیادی از آنوفل‌ها تمایل زیادی به خوردن خون حیوان‌ها دارند، یعنی حیوان‌دوست هستند و برحسب اتفاق از انسان تغذیه می‌کنند. در مناطق انتشار این آنوفل‌ها وجود اغنام و احشام و کثرت آنها سبب جلب آنوفل به سمت احشام شده، در نتیجه بیماری در انسان کمتر دیده می‌شود. تعداد کمی از آنوفل‌ها انسان‌دوست هستند و در صورتیکه خون انسان در اختیارشان باشد آن را ترجیح می‌دهند. این گروه در انتقال مالاریا توان چشمگیری دارند. تعدادی از پشه‌ها خونخواری را در داخل اماکن انسانی انجام می‌دهند و پس از خونخواری در همانجا استراحت می‌کنند و حال آنکه عده‌ای دیگر خارج از مکان‌های انسانی عمل خونخواری را انجام می‌دهند و در خارج از خانه افراد و در پناهگاه‌های طبیعی مانند تنه درختان، غارها، شکاف کوه‌ها، دهانه چاه‌های آب و زیر پل رودخانه‌ها استراحت نموده، یا خونخواری دارند. این گروه در عمل از نظر مبارزه با مالاریا و اجرای عملیات سمپاشی مشکل‌های را ایجاد می‌کنند، ولی خطر واقعی از نظر انتقال بیماری را آنوفل‌هایی دارند که در مکان‌های انسانی استراحت و تغذیه می‌کنند طول عمر پشه: آنوفل ماده از نظر انتقال مالاریا زمانی خطرناک می‌شود که غدد بزاقی آن حاوی اسپوروزوییت باشد. سن خطرناک آنوفل به نوع آن، نوع انگل، درجه حرارت محیط و محل استراحت از چند روز تا چند هفته بستگی دارد. بدین ترتیب پیش از آنکه آنوفل به سن خطرناک برسد، هرچه بیشتر عمر کند خطر آن بیشتر خواهد بود و هرچه درصد پشه‌ها با سن خطرناک زیادتر باشد، خطر انتقال بیماری بیشتر خواهد بود. طول عمر پشه‌ای که به خواب زمستانی می‌رود، حدود ۹ ماه است. آنوفل گامبیاسه ماده (ناقل مهم قاره سیاه آفریقا) در حدود ۳ ماه، آنوفل ماکولی‌پنیس ماده حدود ۱ تا ۳ ماه عمر می‌کند. طول عمر آنوفل نر کوتاه و حدود ۲ هفته‌ است
DSCN0981عوامل مساعد کننده: نژاد: سیاه پوستان کمتر از سفیدپوستان به مالاریای ویواکس حساس می‌باشند و این مقاومت به روشنی در رابطه با فقدان عامل خونی دافی در این افراد است. گروه خونی: افراد با گروه خونی او یا دارای هموگلوبین غیر طبیعی و افراد با کمبود ژنتیکی آنزیم گلوکز شش دی فسفات تا حدی در برابر عفونت مقاوم می باشند. سن: وفور انگل در خون کودکان کمتر از ۶ ماه کمتر از کودکان بزرگ‌تر است. جنس: به طور مستقیم و طبیعی در حساسیت یا مقاومت نسبت به مالاریا دخالت ندارد، ولی ممکن است از طریق شغل یا نوع پوشش تأثیر نماید. محیط فیزیکی: شامل درجه حرارت، رطوبت، مقدار نزولات آسمانی و میزان آبهای سطحی و غیره ‌است و در اپیدمیولوژی بیماری تأثیر دارد. دوره جنسی پلاسمودیوم ویواکس پایین‌تر از ۱۶ درجه سانتیگراد و دوره جنسی پلاسمودیوم فالسیپاروم پایین‌تر از ۱۹ درجه سانتیگراد انجام نمی‌شود. درجه حرارت در مدت زمان دوره جنسی نقش دارد. برای مثال دوره جنسی پلاسمودیوم ویواکس در ۱۶ درجه سانتیگراد ۵۰ روز و در ۲۶ درجه سانتیگراد ۹ روز طول می‌کشد.رطوبت نسبی بر طول عمر پشه و فعالیت آن تأثیر دارد، به طوری که اگر رطوبت نسبی در ساعت ۸ صبح کمتر از شصت درصد باشد احتمال قطع انتقال بیماری وجود دارد
محیط اجتماعی: ویژگیهای اجتماعی- اقتصادی فعالیت‌های مختلف مردم و عادت‌ها و رسوم آنان در انتقال بیماری نقش دارد
انتخاب محل سکونت، نصب توری در و دریچه اماکن و استفاده از پشه‌بند و غیره سبب کاهش خطر مالاریا می‌شود
بیسوادی و وضع اقتصادی ضعیف، عوامل مساعدی هستند که موارد بیماری را افزایش می‌دهند
جنگ سبب افزایش این بیماری می‌شود. مهاجرت، نقل و انتقال، منابع آب و طرز استفاده از آن و وضع مسکن و ساختمان عواملی هستند که در فراوانی بیماری اهمیت دارند


0566_4DA1A7721 راه های پیشگیری و کنترل بیماری: پیشگیری دارویی (پروفیلاکسی) می تواند مانع سیر تکاملی انگل در سلول‌های کبدی قبل از ورود آن به مرحله خونی می‌شود، ولی به علت اثر سمی دارو و مقاومت به گونه، توزیع همگانی نمی‌شود. کاربرد پیشگیری دارویی به موقعیت محلی، گونه انگل، حساسیت انگل در مقابل دارو، آندمیسیته بیماری، درصد پوشش مردم، نوع دارو، مدت توزیع و نظم آن بستگی دارد. از مشکلات دیگر پیشگیری دارویی، هزینه زیاد، مشکل توزیع وپذیرش مردم است. به علت وجود این مشکل‌ها، پیشگیری دارویی همگانی در مناطق بومی در حال حاضر توصیه نمی‌شود. فقط در موارد استثنایی برای دو گروه آسیب‌پذیر (یعنی زنان آبستن، به‌ویژه آبستنی اول و کودکان سنین پایین) پیشگیری دارویی تجویز می‌شود و همچنین به افراد غیر ایمن که به مناطق آلوده مسافرت می‌کنند پیشگیری دارویی داده می‌شود
پشه بند: با توجه به اینکه فعالیت خونخواری پشه آنوفل از غروب آفتاب تا قبل از طلوع ادامه دارد، استراحت در درون پشه‌بند مانع نیش زدن پشه‌ها می‌شود. در بررسی‌های انجام شده در مناطق بومی مالاریا در سال‌های اخیر مشاهده شده‌است که کاربرد پشه‌بند آغشته به حشره‌کش‌های گروه پیرترویید، مانند پرمترین مانع مفیدی است که از تماس پشه‌ها همچنین مگس، شپش و کک با انسان جلوگیری می‌کند دفع‌ کننده‌ها: مصرف دورکننده‌ها با قیمت ارزان و با اثر طولانی (تا ۱۰ ساعت)بر ضد حشره‌های نیش‌زن موثر بوده‌است. این مواد به صورت پماد برای استعمال پوستی در قسمت‌های باز بدن مانند گردن، زانو و مچ دست و پا به صورت محلول برای آغشته کردن لباس و وسایل خواب و پشه‌بند به کار می‌روند. صابون محتوی پرمترین و مواد دافع و حشره کش ها در کاهش گزش موثر می باشند
نصب توری: یک وسیله استحفاظی فردی و خانوادگی است. تمام منافذی که اجازه ورود به پشه‌ها را می‌دهند، مانند در، پنجره، سوراخ‌ها و منافذ مختلف باید با توری پوشانده شود
البسه: البسه محافظ در شرایط اختصاصی و مواردی که افراد به علت حرفه خود مجبور هستند که در ساعت‌های حمله و گزیدن پشه‌ها در خارج منزل باشند (مانند سربازان و
کارگران)ارزش نسبی دارد
انتخاب محل زندگی: محل سکونت دایمی یا موقت نباید همجوار با محل تکثیر پشه‌ها باشد. انتخاب مسکن اهمیت بسیار دارد
انحراف پشه‌ها از انسان به طرف حیوان‌ها: سبب کاهش تماس پشه با انسان می‌شود

:مبارزه با لارو پشه ها روش‌های مکانیکی
روش‌های مکانیکی یا فیزیکی: از قدیمیترین روش‌های مبارزه با لارو پشه‌ها و کنترل مالاریا به شمار می‌رود. به طور کلی هدف روش‌های مکانیکی عبارت است از: جلوگیری از ایجاد لانه‌های لاروی، از بین بردن لانه‌های موجود در اطراف اماکن انسانی از طریق زهکشی، پرکردن و از بین بردن گودال‌ها، حلب‌های خالی، حوض و پوشش در یا سرپوش برای چاه‌ها و مخزن آب خانه‌ها. کاشتن درخت اکالیپتوس در نواحی باتلاقی سبب خشک شدن باتلاق می‌شود
کنترل شیمیایی: کنترل شیمیایی شامل کاربرد مواد نفتی در سطح لانه‌های لاروی و لاروکش‌های شیمیایی از گروه ترکیب‌های ارگانوفسفره مانند تمفوس است
روش‌های زیست‌شناسی: روش‌های بیولوژیکی (زیست‌شناسی) شامل به کار گیری شکارچی‌ها مانند ماهی‌ های لاروخوار (ماهی گامبوزیا که از قدیم کاربرد آن معمول بوده‌است و ماهی آ.فانیوس (بومی جنوب ایران) و پاتوژن ها مانند باسیلوس اسفاریکوس، باسیلوس تورنژنسیس در مبارزه با لارو پشه‌ها موثر بوده، به صورت تجاری در دسترس می‌باشد. نظر به اینکه کابرد حشره‌کش‌ها باعث بروز مقاومت ناقل در مقابل آنان و همچنین سبب آلودگی محیط زیست انسان و دیگر موجودات می‌شود، کاربرد پاتوژن‌ها جهت جانشینی مورد تاکید است. کاربرد باسیل در مناطقی که دارای لانه‌های لاروی محدود می‌باشد، موثر بوده و تکرار آن در نوع پودر و تابل یا گرانول و غیره لازم است
مبارزه با آنوفل بالغ: حشره‌کش‌های ابقایی، در این روش از خاصیت حشره‌کشی بعضی مواد شیمیایی که از راه تماس یا تدخین و تماس، سبب مرگ و میر پشه‌ها و دیگر حشره‌ها می‌گردند، استفاده می‌شود. برای این منظور تمام سطوح اماکن و پناهگاه‌هایی که در محل استراحت موقت یا دایم پشه‌ها شناخته شده‌اند (اعم از سطوح داخلی یا خارجی پناهگاه‌های دایم و موقت و غیره)، با ماده حشره‌کش سمپاشی می‌شوند. بدین ترتیب حشره‌کش، از یک طرف با تأثیر تدریجی و مستمر موجب مرگ پشه‌ها و پایین آمدن یا به صفر رسیدن تعداد آنان می‌گردد و از طرف دیگر با کوتاه کردن طول عمر پشه‌ها باعث می‌شود که سیرتکاملی انگل مالاریا در پشه‌ها انجام نگیرید و در نتیجه انتقال مالاریا قطع شود. انتخاب نوع و مقدار حشره‌کش و تناوب سمپاشی بستگی به حساسیت پشه‌ها به مواد حشره‌کش، حداقل مقدار موثر و غیر خطرناک و اثر ابقایی آن حشره‌کش، فصل انتقال مالاریا در منطقه، شرایط جغرافیایی و ساختمانی آن نقطه و بالاخره امکانات مالی و اجرایی محلی دارد. در چند دهه اخیر حشره‌کش‌های و مالاتیون با اثر ابقایی طولانی مهم‌ترین روش ضد مالاریایی در برنامه‌های مبارزه با مالاریا بوده‌است
سمپاشی فضایی: هدف از این روش کشتن پشه‌های در حال پرواز یا در حال استراحت با تأثیر از راه تدخین و یا تماس است. سمپاشی فضایی را ممکن است در داخل اماکن مسدود یا در فضای خارج انجام داد. حالت اخیر زمانی است که مساله اگزوفیلی و اگزوفاژی پشه‌ها مطرح باشد
روش‌های وراثتی: با اجرای این روش‌ها حشره برای انهدام خود به کار گرفته می‌شود و تخریب و برهم زدن جمعیت طبیعی پشه‌ها را باعث می‌شود. این عمل ممکن است با به کار بردن ژن های مخرب صورت گیرد مانند روش عقیم کردن حشره‌ها یا تغییر نسبت جنسی حشره یا دیگر روش‌های وراثتی